なぜ「なぜなぜ分析」はうまくいかないのか―― 形だけの分析で終わる組織の共通点 ――

マインド

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1. なぜなぜ分析はやっているのに、なぜ再発するのか

多くの職場で、

「なぜなぜ分析」は実施されています。

  • フォーマットもある
  • 5回なぜを繰り返す
  • 報告書も提出する

それでも現実はどうか。

同じミスが繰り返される

この違和感を感じたことはないでしょうか。

「分析しているはずなのに、なぜ防げないのか？」

ここに大きな落とし穴があります。

2. 問題は「やっていること」ではなく「やり方」

なぜなぜ分析がうまくいかない理由はシンプルです。

“形”だけをなぞっているから

例えばこんな分析です。

  • なぜミスした？ → 確認不足
  • なぜ確認不足？ → 意識が低い
  • なぜ意識が低い？ → 教育不足

一見それらしく見えます。

しかしこれは

原因ではなく、言い換えです。

3. 本当の原因にたどり着いていない

なぜなぜ分析の目的は、

真因（再発する原因）を見つけることです。

しかし多くの場合、

途中で止まっています。

なぜなら、

  • 抽象的な言葉で終わる
  • 個人の問題にしてしまう
  • 深掘りすると都合が悪い

こうした要因があるからです。

結果として、

「それっぽい分析」で終わる

4. 「個人」に逃げると分析は止まる

最も多いパターンがこれです。

原因：注意不足

この時点で、

分析は終わっています。

なぜなら、

それ以上深掘りしないからです。

しかし本来はこうです。

  • なぜ注意できなかったのか
  • 注意しなくても防げる仕組みはないか
  • 他の人でも同じことが起きるか

ここまで行って初めて、

再発防止につながります。

5. 正しい「なぜなぜ分析」とは

本来のなぜなぜ分析は、

こういう思考です。

人ではなく、構造にたどり着くまで掘る

例えば、

「確認漏れ」が起きた場合。

❌ 悪い例

確認不足 → 意識が低い → 教育する

⭕ 良い例

確認項目が多い → チェック方法が曖昧 →

誰でも抜ける構造 → チェックリストを標準化

ここで初めて、

再発防止になります。

6. なぜなぜ分析が形骸化する理由

現場ではなぜ形だけになるのか。

主な理由は3つです。

① 時間がない

深く考えるより、

早く報告書を出すことが優先される。

② 上司が答えを持っている

本来は考えさせるべきなのに、

上司がすぐに結論を出してしまう。

③ 本音に踏み込めない

  • 作業負荷が高い
  • ルールが現実と合っていない

こうした問題に触れると、

組織の問題になるため避けられる。

7. 管理職がやるべきこと

ではどうすればいいのか。

管理職の役割は明確です。

“答えを出すこと”ではなく、“掘らせること”

そのために重要なのは、

質問です。

  • 「それは本当に原因？」
  • 「他の人でも起きる？」
  • 「仕組みで防げる？」

この問いを繰り返すことで、

分析の深さが変わります。

8. 良い分析と悪い分析の違い

最後にシンプルに整理します。

観点悪い分析良い分析
原因個人（注意不足）構造（仕組み）
対策教育・注意再発防止
再現性ないある

9. 最後に

なぜなぜ分析は、

とても強力なツールです。

しかし使い方を間違えると、

ただの儀式になります。

重要なのは、

「人を責める分析」ではなく

「再発を防ぐ分析」

この視点を持つことです。

それができたとき、

同じミスは確実に減っていきます。

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